Huono käytettävyys aiheutti potilaan kuoleman Helsingissä

”Kriittisesti sairas potilas siirrettiin Peijaksen päivystyspoliklinikalta Töölön tapaturma-asemalle. Mukaan annettiin Apotti-järjestelmästä tulostettu siirtoraportti. Matkan aikana potilaan tila heikkeni edelleen. Hänet vietiin Töölössä suoraan leikkaussaliin. Vastaanottovan yksikön henkilökunnalla on erittäin suuria vaikeuksia selvittää siirtoraportista olennaisia hoitotietoja, koska siirtoraportti sisältää paljon epäolennaista informaatiota, eikä tulosteen ulkoasu ole saavutettava eikä selkeä. Tapahtumaketju johti potilaan menehtymiseen.”
– Lääkintälaitteen vaaratilanneilmoitus 24.4.2019

Helsingin Sanomat (30.1.2020) kertoo maaliskuussa 2019 Töölön tapaturma-asemalla syntyneestä vaaratilanteesta, jonka seurauksena potilas menehtyi. Syyksi ilmoitettiin Uudellamaalla 1.2.2020 laajasti käyttöön tulossa olevan Apotti-potilastietojärjestelmän käytettävyysongelmat. Järjestelmä on ollut testikäytössä runsaan vuoden.

Testijakson aikana Apotti on aiheuttanut yhdessä sairaalassa yhteensä 54 vaaratilannetta. Lähes kaikki ovat olleet läheltä piti -tilanteita. Niissä on ollut aineksia pahaan lopputulokseen, joka on kuitenkin onnistuttu välttämään.

Vaaratilanteet ovat jäävuoren huippu. Peijaksen hoitohenkilökunta ja HUSin hallinnon työntekijät kuvailevat Apottia sekavaksi ja vanhanaikaiseksi. Mutkikasta järjestelmää on vaikea käyttää. Ohjelma kysyy samoja tietoja useaan kertaan, ja esimerkiksi lääkeannostusta muutettaessa on tehtävä kokonaan uusi resepti. Klikkauksia on paljon. Lääkityksissä ja potilastutkimuksissa tapahtuu virheitä. Koska kaiken olennaisen tiedon siirtymisestä ei voi olla varmoja, on sitä alettu varmistella puhelimitse tai käymällä paikalla.

Apotti syö niin paljon aikaa, että potilaita ehditään hoitaa entistä vähemmän. Tuottavuus on laskenut Peijaksessa vuodessa kuusi prosenttia. Se on järkyttävän paljon. Jo muutenkin tiukalla oleva hoitohenkilökunta on joutunut pidentämään työpäiviään ja perumaan lomiaan.

Vastaavia ongelmia raportoidaan Tanskasta, jossa samankaltainen järjestelmä on ollut käytössä vuosista 2016-2017 asti. Siellä tilannetta kutsutaan katastrofiksi.

Kuvaavaa on, että niin Apotti kuin sen tanskalainen vastine toimivat pääosin kuten suunniteltu. Ongelmat liittyvät puhtaasti käytettävyyteen. Miten tähän on ajauduttu?

Hyvä käytettävyys koostuu toimivuudesta, tehokkuudesta ja miellyttävyydestä. Apotin tapauksessa näistä ensimmäinen täyttynee kohtalaisesti: järjestelmässä on tarvittavat toiminnot ja sillä pystyy suorittamaan tarvittavat tehtävät. Se ei valitettavasti riitä. Sairaalan kaltaisessa hektisessä toimintaympäristössä ohjelmiston toimintopolkujen on oltava intuitiivisia, lyhyitä ja käyttäjää kuormittamattomia. Tieto on esitettävä niin, että olennainen on helposti ja johdonmukaisesti nähtävillä eikä tarpeeton tieto häiritse. Järjestelmän tulee toiminnallaan eliminoida virheitä – ja jos niitä kuitenkin inhimillisistä syistä sattuisi, pitää ne voida korjata nopeasti ja turvallisesti.

Kaikki tämä on saavutettavissa ottamalla käyttäjät alusta asti suunnittelun keskipisteeksi.

Oikeaoppisessa suunnitteluprosessissa käytettävyysasiantuntijat ja vuorovaikutussuunnittelijat jalkautetaan käyttäjien luo seuraamaan heidän työtään ja tunnistamaan sieltä tärkeimmät toimintopolut ja olennaisimmat asiat. Ohjelmistosta rakennetaan prototyyppejä, joita oikeiden käyttäjien annetaan testata. Testien perusteella ohjelmistoa kehitetään edelleen. Tuloksena virheet vähenevät, käyttöajat lyhenevät, toimintopolut tehostuvat ja turvallisuus paranee. Kaikki voittavat.

Liian usein todellisuus on kuitenkin toinen. Ohjelmistosuunnittelun prosessit ottavat vain harvoin käyttäjiä riittävästi huomioon. Ja jos käyttäjätutkimuksia tehdäänkin, siirtyvät niiden tulokset puutteellisesti suunnitteluun. Näin ei kuitenkaan tarvitsisi olla. Esimerkiksi GE Healthcarella on leikkaussaliympäristöjen ja niiden laitteistojen suunnittelussa tehty käyttäjäkeskeistä suunnittelua jo vuosikymmeniä erinomaisin tuloksin. Samat käyttäjätutkimus- ja suunnitteluprosessit ovat sovellettavissa ohjelmistosuunnitteluun, jos ne vain halutaan ottaa käyttöön.

Montako kuolemaa tarvitaan, ennen kuin käyttäjäkeskeisen suunnittelun ammattilaiset otetaan suunnittelussa avainasemaan?